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  近年来,随着工伤保险参保覆盖面的不断扩大,工伤医疗费用支出的快速增长与更有效保障工伤职工治疗权益之间的矛盾日渐凸显。进一步合理高效地对工伤保险医疗费用进行管控,是当前及今后一段时期工伤保险工作的重要内容。

  湖南省长沙市工伤保险管理服务部门出台了一系列针对性强、操作性好的管理举措,为破解工伤保险医疗控费难题作出了有益尝试,达到了工伤保险基金高效可持续运行、医疗机构经济效应与社会效应平衡发展、工伤职工合理医疗需求获得有效满足 三赢 的结果。

   工伤保险医疗费用管控的 加减乘除

  加强制度建设做 加法 ,夯实医疗费用管控基础。一是摸清 家底 提升政策制定的针对性。长沙市工伤保险管理服务部门联合湖南大学对长沙工伤职工的现状进行了详细调研,形成了《长沙市工伤人员生存质量调查报告》,摸清了长沙市工伤职工的年龄结构、生存质量及与医疗责任的关系。二是多角度全方位不断完善制度体系。 近年来,长沙市出台了《长沙市工伤保险医疗管理办法》 《关于进一步规范长沙市工伤保险协议医疗机构管理的通知》等一系列的医疗管控制度文件,从门诊、住院以及短期治疗与长期医疗依赖等多方面构建了立体、全覆盖的制度网。三是与时俱进不断提升制度的适应性。针对工伤保险医疗费用管控工作中出现的新情况新问题,长沙市及时调整和完善政策,保证了相关制度和政策的适应性。

  厘清管理职责做 减法 ,转变医疗费用管控思路。一是审批权限回归,工伤医疗费用管控变前置审批为事后监管。从2011年起,长沙市将审批权限回归到协议医疗机构,由协议医疗机构成立工伤住院审批、旧伤复发确认小组,具体承担审批权限。工伤保险经办机构只需严把医疗费用审核关口,发现有不规范诊疗行为的,按照《长沙市工伤医疗服务协议》相关条款进行处罚。二是转变工作职能,以医院监管为核心的医疗费用管控新思路逐渐形成。协议医院的监管是医疗费用管控的核心与关键,长沙工伤保险管理服务部门制定和完善相关监管制度与政策,更有效地牵住协议医院这个医疗费用管控的 牛鼻子 。

  强化监督管理做 除法 ,清除医疗费用管控问题。一是充分利用信息平台实行动态监管。通过信息平台时时监测信息系统内医院病人收治情况,如发现反复多次收治、出入院指征把握不严、收治病人突增等异常情况,将采取突击检查等方式及时进行现场检查。二是加强与协议医疗机构的联系。及时签订医疗康复协议,组织召开协议机构座谈会,重大伤亡工伤事故及时沟通了解相关情况,早期介入管理。三是加大对违规行为的查处。不定期对协议医疗机构进行病例抽查或现场检查,对发现问题的医院,按照相关规定进行暂停协议资格、双倍拒付等严厉处罚。四是开展工伤医疗监管的 亮剑 行动。通过公开举报渠道,地毯式复查等方式,有力打击骗保、套保、重复享受待遇等欺诈行为。

  搞好创新服务做 乘法 ,提升医疗费用管控成效。一是率先实现工伤医疗费用联网结算。 自2011年起,长沙市在全省率先实现了协议医院联网结算。认定工伤后经确认的工伤患者到协议医院就医,不必自己先垫付医药费。二是建立 工伤住院次均费用控制 + 部分病种单列管理 的模式。一方面通过综合历年医院工伤医疗费用情况、医院级别、收治病种特点等情况合理确定协议医院次均费用;另一方面,将重型颅脑损伤、重度烧伤等部分病种列入单列病例,每年年初统计协议医院上年度超标费用确定拒付金额。三是实现血吸虫等病种的住院分级管理。四是建立灵活多样的诊疗方式。将尘肺、颅脑损伤、创伤性关节炎等11个病种纳入长期门诊范围,合理有序引导工伤复发职工门诊就医,避免过度医疗的发生。明确工伤复发二次住院资质,有效控制了反复收治工伤复发住院的乱象。实行特殊病种家庭病床管理,将尘肺、截瘫、持续植物状态等四类行动不变、长期卧床且有长期医疗依赖的工伤人员纳入家庭病床管理,由协议医院在工伤职工家里提供合理诊疗。

   工伤保险医疗费用管控的 四点启示

  回顾长沙市工伤保险改革历程,其在理念上注重以人为本,在路径上注重堵疏结合,在模式上注重分类管理,在制度上注重适时调整等经验,是该市工伤医疗费用管控取得明显成效的重要原因。

  第一,树立以人为本的参保职工利益优先理念是医疗费用管控的基础与前提。在工伤医疗费用管控中,长沙市工伤保险管理服务部门始终坚持以人为本理念,强调合理性,特别是从注重关注参保职工当前利益和长远利益出发设计了系列制度,形成了关注人、为了人的发展环境。

  第二,建立堵疏结合疏重于堵的管理模式是优化医疗费用管控的重点与关键。工伤医疗费用管控,不能简单通过限制协议医疗机构、控制医疗费用总额来控制成本,而是要通过有效疏导,在保障工伤职工医疗需求的前提下寻求最合理的治疗方案。多年来,长沙工伤保险管理服务部门积极探索,尊重专业意见,引导工伤职工适度医疗,建立社会化管理模式,放开门诊医疗,引导工伤职工按需就医,建立家庭医疗,探索形成了堵疏结合疏重于堵的医疗管控经验。

  第三,顺时应势建立政策动态调整机制是优化医疗费用管控的必要保障。为解决制度执行过程中出现的政策滞后、操作性不强等问题,长沙市工伤保险管理服务部门坚持 三个注重 顺时应势地对政策进行调整,一是注重政策的时效性,二是注重政策的针对性,三是注重政策的合理性。这种机制有效解决了不少现实问题。

  第四,创新医院分级分类管理模式是优化医疗费用管控的有效支撑。精细化推进医疗费用管控,重要的途径之一就是建立医院分级分类管理体系,规避工伤职工一哄而上选择好医院的处理模式。长沙工伤保险管理服务部门对此展开探索,如建立分级就诊管理制度、医院审批 工伤保险服务局审批的分级费用管理制度、定期评价医院等管理制度,为医疗费用控制奠定了基础。

读完这篇文章后,您心情如何? 李云鹏 [责任编辑:

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