医疗信息系统将方便百姓转诊就医 管控不合规医疗行为及费用 摘要 访谈5

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近日,国务院办公厅印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》(以下简称《意见》),意见要求加强组织领导和部门协同,鼓励商业保险机构以出资新建等方式新办医疗机构等健康服务机构,完善健康保险有关税收政策,鼓励社会资本投资设立专业健康保险公司,营造良好社会氛围,为发展商业健康保险提供完善的政策支持。提出到2020年,基本建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的现代健康保险服务业。为何要加快发展商业健康保险?加快发展商业健康保险将给行业现状带来哪些改观?如何扩大商业健康保险供给?政府部门又将为此出台哪些配套制度和政策?2015年2月10日10时,中国保险监督管理委员会副主席黄洪做客中国政府网,与网友在线交流,并回答网友关心的问题。

[网友] 《意见》里提到,要鼓励商业保险机构参与人口健康数据应用业务平台建设。支持商业健康保险信息系统与基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。这个平台对老百姓来说有什么意义、好处?平台目前建立的如何了?北京会不会是首个试点城市?

[黄洪] 现在我们国家的医疗信息系统建设与医保体制是相适应的。比如说现在新农合,我们是以县级统筹,它的医疗信息系统也是这个县建立的。县与县之间的基本医保政策是有差异的,因为每个县的医保政策与每个县的医疗信息系统是相适应的,那医保政策不同,信息系统标准接口也是不一样的。依此类推,县与县之间不同,那地区与地区之间更不同,省与省之间差距就相当大。这个差异所带来的,比如说现在老百姓在看病过程中,有些病在当地是不能医治的,需要转诊到地市级医院或者到省级医院,甚至到北京来,这就涉及到医疗费用结算问题。

比如老百姓到北京某个医院来看病,他看病要带大量现金来交医疗费用,住院结束以后,他要背大量的单证,比如病例、医嘱、各种收据、各种处方、各种诊断记录、各种检查单证,他要把这些东西背回去,背回去干吗?要回去报销。这就是我们没有一个全国的信息系统带来的一系列问题,其中最主要的就是老百姓报销不方便。这就需要我们国家要统一医疗信息系统,能够形成县与县之间、市与市之间、省与省之间有一个标准接口,这样就方便老百姓转诊就医,不管到哪里看病都可以及时结算,剩下的就通过基本医保和商业医保进行报销,老百姓不需要带着大量的现金,也不需要背回大量的单证。

第二,现在在医疗费用过快增长里,有合理的增长成分,也有一些不合理的增长成分。不合理的增长成分,比如说有过度医疗、过度检查,甚至出现一些开大处方的问题。我们要对这些不合规的医疗费用、不合理的医疗费用进行管控,就必须要借助现代化的信息系统。通过信息系统的建设有效管控住这部分不合规的医疗行为和不合规的医疗费用,就可以降低整个医疗费用。这是建设信息系统的重要意义,这个系统的建设既可以方便老百姓看病,也可以减少老百姓在看病过程中所形成的一些不合理的医疗费用,都是有利于老百姓的。这个平台建设,国家各有关方面都在研究,全国性的医疗信息系统建设目前处在国家研究论证阶段,下一步在哪里进行试点有待于这个方案形成之后再做进一步的规划。

三是效果较好。罹患大病的参保群众,通过大病保险,保障水平普遍提高了10-15个百分点,“因大病致贫”、“因大病返贫”现象得到了有效缓解。同时,通过发生费用越高,报销比例越高的制度设计,大病患者报销水平远超基本医保报销水平,高的达80多万元,让许多不幸的家庭度过了难关,“雪中送炭”效果突出,参保群众得到了实惠,群众满意度较高,各级党委政府、社会公众、新闻媒体等各方总体上对大病保险的评价是积极的、正面的。

四是服务更优质,参保群众更满意。借助专业化服务团队、信息化管理手段和市场化激励机制,商业保险机构为基本医保提供“一站式”结算、异地审核结算等高质快捷的报销服务,群众满意。如江阴新农合经办实现零投诉。但目前,保险业参与基本医保经办仍处于起步阶段,这里既有政府部门观念的问题,对商业保险机构参与基本医保经办在政策、经办费用、医疗行为监管方面授权不够等,也有商业保险机构自身的经办服务能力还有待进一步提高的问题。

责任编辑: 司徒宇乾

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